Un outil simulateur au service du degré d’exactitude des diagnostics infirmiers et du développement des compétences en jugement clinique

De Geest I. Rombauts N., Vrignon B.

 

Introduction et motivation

Au  travers de  la lecture des démarches de soins infirmiers demandées aux étudiants, en tant qu’enseignante, j’observe depuis de nombreuses années leurs difficultés à élaborer un jugement clinique. Je constate que l’élément récurrent à cette difficulté réside dans la faible qualité des données récoltées au chevet du patient.

Dans un premier temps, je vais m’appuyer sur des écrits traduits par l’AFEDI pour élargir certaines références.

Margaret LUNNEY, dans le chapitre 2, de l’édition 2012-2014 des diagnostics infirmiers, s’intéresse aux liens entre  collecte des données, jugement clinique et diagnostics infirmiers. Elle y décrit les compétences intellectuelles, interpersonnelles et techniques à développer pour poser un jugement clinique. Elle associe étroitement le diagnostic, le résultat visé et les interventions. « Les infirmier(e)s utilisent continuellement le jugement clinique, pour attribuer du sens à la collecte des données parce que c’est la base, pour proposer des interventions infirmières visant l’atteinte de résultats de santé positifs. »

Les auteurs de la classification des interventions de soins infirmiers consacrent une partie du chapitre 3 au modèle de raisonnement clinique réflexif (OTP – Outcomes, Test, Present State). Il s’agit d’un modèle de prise de décisions infirmières. L’histoire du patient dans son contexte est le point de départ pour mettre en évidence des données significatives. La prise de décision concerne les interventions dont l’efficacité est mesurée grâce au test qui mesure le résultat choisi.

Dans un des  domaines de la classification des Interventions de soins Infirmiers (CISI/NIC), celui qui concerne les soins qui permettent l’utilisation efficace du système de santé, des interventions visent à faciliter l’interface entre le patient/famille/collectivité et le système de santé.

Voici quelques interventions qui nous intéressent car elles  sont  nécessaires  pour évaluer la situation de la personne soignée en vue de garantir le degré d’exactitude des diagnostics infirmiers.

  • 7310 Accueil dans un établissement de soins : Faciliter l’entrée d’un patient dans un établissement de soins de santé

Les activités sont entre-autres :

  • Effectuer une anamnèse qui intègre les données sur les antécédents médicaux, les médicaments, les allergies
  • Remplir le questionnaire relatif à l’évaluation physique, si nécessaire
  • Remplir le questionnaire relatif au domaine psychosocial, si nécessaire
  •  5240 Consultation psychosociale : Utilisation d’une approche centrée sur les besoins, les difficultés ou les sentiments d’un patient et de ses proches afin d’améliorer ou de soutenir leur capacité d’adaptation, leur capacité à résoudre des problèmes ainsi que leurs relations interpersonnelles
  •  7920 Rédactions de transmissions : enregistrement des données pertinentes dans un dossier clinique
  • 7960 Echange d’informations relatives aux soins de santé : donner des informations relatives aux soins d’un patient aux professionnels de santé appartenant à d’autres structures
  •  8140 Transmissions inter-équipes : échange d’informations essentielles relatives à un patient entre équipes infirmières lors d’un changement de poste

 

Ensuite, je vais m’appuyer sur la législation en cours en Belgique et en France.

En droit belge et français, la tenue du dossier du malade/patient est obligatoire.

Des lois relatives aux droits des malades/patients et à la qualité des systèmes de santé lui garantissent l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé.

En Belgique, un Arrêté Royal du 28 décembre 2006 (publié le 30/01/2007) impose pour les structures hospitalières un CONTENU MINIMUM DU DOSSIER INFIRMIER

L’article 1 de cet arrêté stipule que le dossier infirmier est le reflet de la démarche en soins infirmiers et est un outil permettant d’assurer la continuité des soins infirmiers.

Il comporte au moins les documents et renseignements suivants :

1° l’identité du patient

2° l’anamnèse infirmière

3° l’information médicale et paramédicale

4° les traitements médicaux prescrits

5° le plan de soins

6° la programmation des soins

7° les notes d’observation structurées

8° le rapport de sortie infirmier.

 

L’anamnèse infirmière y est définie comme l’ensemble des éléments qui ont pour but d’identifier, les habitudes de vie du patient, les évaluations, les évolutions, les modifications actuelles et potentielles de ses besoins et tous les éléments de préparation de la sortie.

Etre compétent pour poser un jugement clinique infirmier  et pour rendre compte du reflet de la démarche de soins infirmiers dans le dossier infirmier suppose la maîtrise des aptitudes suivantes

  • Evaluer la situation du patient (données et diagnostics infirmiers)
  • Prendre des décisions successives au cours du processus de raisonnement clinique. (diagnostic/résultat/interventions)

Or actuellement,

Les dossiers infirmiers contiennent principalement les programmations de soins et la traçabilité du jugement  clinique dans des plans de soins est quasi inexistante.

 

Dans la version anglaise de NANDA I, 2015-2017 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI and Shigemi Kamitsuru, RN, PhD, FNI  écrivent : « L’évaluation  est la première et la plus importante étape de la démarche de soins infirmiers. Lorsque  cette  étape  est  mise en œuvre de manière inadéquate, les infirmières perdent  le contrôle  des étapes  suivantes de la démarche de soins infirmiers. Sans une évaluation  correcte,  il ne peut  émerger de  diagnostic infirmier  et sans diagnostic  infirmier, les infirmières ne peuvent  pas décider de manière indépendante des interventions de soins. »

 

Les chercheurs américains pointent que décider d’interventions sur base de diagnostics infirmiers inexacts mène à gaspiller le temps et l’énergie des infirmiers. Par ailleurs, le manque d’exactitude de ces diagnostics infirmiers ne permet pas de rencontrer les besoins des patients et de leur famille

Un outil simulateur pour exercer des interventions comme l’anamnèse et la consultation psychosociale se révèle être la première étape pour développer  les compétences en jugement clinique. Il soutient le processus de raisonnement clinique, car il fournit à l’infirmier l’accès aux connaissances issues de la recherche à propos des diagnostics infirmiers, des résultats  et les interventions de soins infirmiers autrement que sous le mode papier possible grâce aux  apports de la technologie.

Présentation de l’outil

 

L’origine de l’outil simulateur

L’outil simulateur de consultation a été conçu pour répondre à un besoin chez les futurs médecins généralistes en formation. Le besoin ressenti de cette population était de proposer un outil plus dynamique que le cas papier pour s’exercer à la consultation médicale.

La configuration du simulateur est organisée en 6 étapes : la présentation du patient, l’interrogatoire du patient, l’examen clinique, les actes, le diagnostic et les prescriptions. Dans  un souci pédagogique, un résumé argumenté de la consultation est également proposé.

 

Adaptation aux besoins des infirmiers

Un travail de réécriture d’une partie du programme a été réalisé afin de pouvoir être adapté aux besoins des infirmiers.

Les objectifs du simulateur dans sa version infirmière sont :

  •  Servir d’exerciseur au recueil d’informations et de ce fait former à l’évaluation de la situation (lors de l’anamnèse initiale et ensuite pour obtenir des données additionnelles à recueillir suite à l’identification de l’une ou l’autre hypothèse de diagnostic infirmier)
  • Analyser les données récoltées en vue d’élaborer un jugement clinique (décider d’un diagnostic infirmier et d’interventions de soins infirmiers. La plateforme n’a pas encore intégré les résultats de soins infirmiers)

 

Présentation du simulateur

Pour répondre à ces objectifs, le simulateur a été configuré de la manière suivante :

  • présentation de la situation clinique du patient,
  • questions au patient, observations infirmières (ces 2 items reprenant le recueil de données infirmières ou anamnèse),
  • diagnostics infirmiers
  • interventions de soins infirmiers.

 

Conception de deux situations cliniques

Les situations encodées sont celles de patients réels transformées en situations de patients virtuels.

L’une des situations a été conçue suite à un travail de collaboration avec une institution Bruxelloise qui nous a permis de tester la méthodologie décrite ci-dessous. Cette institution nous a autorisés à collaborer avec une équipe, d’analyser le dossier d’un patient et d’interroger un patient.

 

  • Etape 1 : le patient réel

L’objectif final de cette étape était de travailler avec une infirmière d’un service à l’élaboration d’un plan de soin individualisé pour un patient choisi.

La liberté de choix du patient était  laissée à l’infirmière.

Au cours de cette rencontre, nous avons réalisé  les activités suivantes :

  • Explicitation de la situation clinique du patient sur base des données disponibles (dossier médical, dossier infirmier, observations du jour)
  • Enoncé d’hypothèses sur base de l’analyse du dossier
  • Rencontre avec le patient et recueil de données additionnelles
  • Enoncé d’un diagnostic infirmier
  • Validation par le patient
  • Choix d’interventions avec le patient

 

  • Etape 2 : du patient réel au patient virtuel

L’objectif de cette étape est de synthétiser la situation réelle rencontrée et la transformer en une situation d’un patient virtuel. Les « cas système simplifié »  répondent  aux mêmes règles que le système complexe de départ ; en d’autres mots aux caractéristiques de la situation réelle.

Au cours de cette étape, nous reprenons donc les éléments clés du profil clinique du patient

La cohérence du profil médical est validée par un médecin.

 

  • Etape 3 : l’encodage du patient virtuel

L’objectif de cette étape est d’encoder les données dans le simulateur.

Chaque donnée encodée est commentée afin de proposer à l’apprenant un feed-back argumenté des actions proposées lors du résumé (qu’elles soient réalisées ou non).

Par action, nous entendons toute question posée, toute observation réalisée, tout diagnostic ou intervention sélectionnés.

Les différents diagnostics infirmiers possibles sont sélectionnés et une appréciation (en terme de pertinence est annotée (celui validé par le patient est le plus pertinent, mais n’exclus pas les autres)

 

  •  Etape 4 : test en situation

L’objectif de cette étape est de proposer aux infirmières de tester leur raisonnement clinique sur base d’une situation rencontrée dans leur service.

Au cours de cette étape, les infirmières testent le cas et le débriefing permet de mettre en évidence le processus de raisonnement mis en place.

 

Passons à l’outil simulateur

Nous découvrons les items suivants :

  • Présentation
  • Habitudes (recueil d’informations par l’entretien : données de l’anamnèse d’entrées, d’habitudes de vie et données additionnelles)
  • Observation
  • Diagnostic
  • Intervention

 

Pour chaque item, une base de données sous forme de référentiel a été encodée.

 

  • L’item présentation

L’utilisateur prend connaissance du motif de la présence du patient.  Cette présentation est une synthèse de l’histoire clinique et médicale du patient (présentation administrative du patient, histoire clinique, environnement de soin).

 

  • L’item habitudes de vie

Les questions qui ont été encodées dans le référentiel du simulateur guident l’utilisateur lors de l’entretien avec le patient. Il s’agit d’une série de questions (ouvertes et fermées). Ces questions sont classées à l’intérieur de la structure des 14 besoins fondamentaux proposés par V. Henderson et prennent en compte chaque besoin dans les dimensions biophysiologiques, psychologiques et sociales.

Pour les premières questions encodées, les questions d’un recueil de données élaboré par  Mme Célis ont été introduites. Elles ont été augmentées d’une part par I. De Geest, et d’autre part par des questions nouvelles issues des cas cliniques.

Il est à noter que le choix d’utiliser V. Henderson est uniquement lié au fait qu’actuellement, en Belgique,  son modèle est le plus rependu tant dans les institutions de soins que dans les écoles. Cependant tout autre recueil de données pourrait être introduit. Un recueil de données élaboré sur base des modes de santé de M. Gordon a été proposé pour l’élaboration d’un dossier infirmier dans le secteur des soins à domicile en Belgique.[1]

L’outil permet l’ajout de questions par les auteurs de situations. Les concepteurs encodent alors les mots clés associés à chaque question supplémentaire en vue de permettre la recherche par les utilisateurs.

 

  • L’item observation

Les observations qui ont été encodées dans le référentiel du simulateur guident l’utilisateur lors de son observation de patient. Il s’agit d’une série de questions (ouvertes et fermées). Ces questions sont classées à l’intérieur de la structure des 14 besoins fondamentaux proposés par V. Henderson et prennent en compte chaque besoin dans ses dimensions biophysiologiques, psychologiques et sociales.

Pour les premières situations encodées, les observations d’un recueil de données élaboré par  Mme Célis ont été introduites. Elles ont été augmentées d’une part par I. De Geest (échelles validées issues de Best), et d’autre part par des observations  nouvelles issues des cas cliniques.

 

  •  L’item diagnostic

Il comprend les diagnostics infirmiers issus de NANDA-I, édition  2012-2014. Une remise à jour des diagnostics est prévue lors de chaque nouvelle édition. A l’heure actuelle, le référentiel comprend le titre et les définitions, mais seul le titre apparaît dans la liste proposée. Une remise à jour des diagnostics est prévue lors de chaque nouvelle édition.

 

  •  L’item intervention

Il comprend les interventions issues des NIC, édition 2010. A nouveau une mise à jour de la base de données est prévue lors de chaque  nouvelle édition. Comme pour les diagnostics, le référentiel ne comprend que les titres et les définitions de chaque intervention, mais seul le titre apparaît dans la liste. Une remise à jour des interventions  est prévue lors de chaque nouvelle édition.

 

  •  L’item résumé est une synthèse argumentée de l’exercice. Il comprend dans un premier temps un solutionnaire argumenté du cas traité. Ensuite, il propose un score (score général, score d’efficacité, score d’efficience).

Chaque élément de la consultation est présenté en proposant d’une part les éléments investigués avec leur justification, et les éléments non investigués avec la justification de l’intérêt. Un score spécifique à chaque  item est indiqué. La consultation compète est visible dans l’item résumé.

Une bibliographie de référence est également proposée.

Il est possible de proposer une correction individualisée. L’auteur a accès à l’ensemble des exercices réalisés, peut individualiser la correction, proposer des références supplémentaires et modifier les scores.

 

Quelles sont les limites de l’outil ?

Le simulateur reste un outil à la disposition des apprenants/professionnels. Comme tout outil il possède des limites.

  •  Le système de recherche par mots-clés : les bases de données doivent être mises à jour pour répondre aux besoins des apprenants
  • Les diagnostics infirmiers : seuls les titres sont visibles. Cela nécessite donc que l’apprenant/professionnel possède et utilise adéquatement un manuel de diagnostic infirmier
  • Les interventions : seuls les titres sont visibles, le manuel est donc aussi utile pour regarder chaque activité et proposer des activités individualisées.
  • Le patient est virtuel : les mimiques et les intonations de voix sont non perceptibles

 

Quelles utilisations pouvons-nous faire de cet outil ?

Le simulateur est un dispositif pédagogique qui ne se suffit pas à lui-même. C’est un outil complémentaire à d’autres logiques d’apprentissage (cas papiers, jeux de rôle, cours théoriques, …).

En fonction des objectifs d’apprentissage/de formation, il est possible de sélectionner les items à exploiter.

L’outil peut être utilisé de deux manières différentes :

La première possibilité est d’utiliser les cas encodés, la seconde possibilité est d’encoder soi-même ses cas en utilisant les différents référentiels.

 

Pour conclure : quelques notions théoriques en lien avec l’outil

Le simulateur en santé (HAS 2011) correspond à l’utilisation d’un matériel, de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans un but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels

 Le patient est au centre du système. Le patient virtuel est le résultat de la transposition d’un patient réel. L’objectif du système est de permettre la prise de décision à de multiples moments (poser des questions, réaliser des observations, choisir un diagnostic, choisir des interventions, choisir de clôturer la consultation). L’exercice peut se pratiquer seul ou en groupe.

 

Le patient virtuel : Une simulation informatique interactive de scénarios cliniques réels ayant pour but l’enseignement, l’entrainement ou l’évaluation des professionnels de santé  (Elleway et all, 2006)

Le patient virtuel est le centre du simulateur. Il est la transformation du patient réel, dans une version simplifiée mais qui obéit aux mêmes règles.

 

Le raisonnement clinique est un processus cognitif ou métacognitif permettant de prendre des décisions éclairées et qui guide l’exercice de la profession. Ce processus est complexe, tant pour les apprenants que pour les professionnels de santé plus expérimentés. Par cognitifs, nous faisons référence au processus qui nous amène à prendre une décision. (Casimiro, 2009)

Processus cognitif complexe de réflexion et de décision, associé à l’action clinique (Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé (FCASS), juillet 2013)

 

Le processus mis en place dans l’outil est le processus de raisonnement clinique. Dans la version utilisée, le raisonnement clinique est centré sur les éléments suivants :

  • anamnèse infirmière et collecte additionnelle : choix des questions et des observations à investiguer en vue de pouvoir proposer un (des) diagnostics infirmiers et des interventions de soins infirmiers.
  • diagnostic infirmier : choix des diagnostics possibles chez le patient sur base de l’anamnèse et de la collecte additionnelle.
  • interventions de soins infirmiers : choix des interventions sur base du diagnostic infirmier en tenant compte des ressources/limites mises en évidence dans le cadre de l’anamnèse et de la collecte additionnelle.

 

L’anamnèse infirmière (ou recueil d’informations) est un acte professionnel infirmier qui se situe à la base de toute intervention de soins. Chaque élément de l’exercice infirmier en est tributaire. Elle est reconnue comme élément fondamental de la qualité des soins et sert d’abord à leur planification. Par comparaison, elle sert aussi à l’évaluation.

Réaliser une anamnèse est une évaluation. Nous collectons des données relatives à un patient.

L’anamnèse est également un élément de visibilité du rôle infirmier.

  • Observations au travers du modèle infirmier, compte rendu systématique des ressources et difficultés du patient. Les différentes échelles permettent de valider la difficulté rencontrées
  •  les habitudes de vie : usage adopté par une personne ou par un groupe, en relation avec les activités quotidiennes et les évènements de la vie, qui révèlent leur manière d’être, de se situer et de s’identifier. Elles permettent  de mettre en évidence les aspirations du patient. Les NOC sont un moyen de formaliser cela. C’est ce vers quoi le patient tend.

L’anamnèse infirmière ou recueil de données permet l’évaluation d’un patient. Au cours de cette anamnèse l’infirmière recueille différentes données relatives au patient, à ses ressources, à ses limites. L’infirmière transforme ces données en indices. Ces indices permettront l’élaboration d’hypothèses de diagnostics. Une collecte additionnelle permettra de valider ou invalider les hypothèses émises.

 

L’hypothèse de diagnostic : La confirmation d’un diagnostic infirmier ne doit pas se faire sans le concours du patient ou de sa famille. Les personnes se connaissent elles-mêmes mieux que quiconque. Les hypothèses de diagnostics ou les inférences basées sur les données doivent donc être corroborées par les témoignages du patient. On doit permettre à ce dernier d’indiquer la nature de l’aide dont il a besoin et de dire quel problème il considère comme important et lesquels il considère comme secondaires (Carpenito)

Les hypothèses sont construites sur base des données collectées. Au cours de son raisonnement l’infirmière transforme ces données en indices. Ces indices  permettent l’élaboration d’hypothèses.

 

Le diagnostic infirmier : un jugement clinique sur les réactions à un problème de santé présent ou potentiel, ou de processus de vie d’un individu, d’une famille ou d’une collectivité. Un diagnostic infirmier sert de base pour choisir les interventions de soins visant à l’atteinte des résultats de soins infirmiers dont l’infirmier a la responsabilité (NANDA, 2009)

 

Une fois les hypothèses émises, l’infirmière retourne au chevet patient en vue de réaliser une collecte additionnelle. Cette collecte permet de valider ou d’invalider les hypothèses et de proposer un ou plusieurs diagnostics infirmiers.

 

Intervention: tout soin réalisé par une infirmière fondé sur sa connaissance et le jugement clinique destiné à améliorer l’état de santé ((Bulechek et Mc Closkey, 2000)

Lorsque l’infirmière a mis en évidence et validé avec le patient le problème, des interventions qui tiennent compte des ressources et limites du patient sont mises en place.

Exerçons-nous

 

LIENS UTILES

Élaboration d’un jugement clinique   (vidéo)

 

BIBLIOGRAPHIE

  • dedicated-learning.fr
  • Adam E. : “Etre infirmière” -Ed. HRW 1979 pp. 5- 9
  • Benner P., De novice à expert, Ed. Masson, Paris, 252 p, 1995
  • Bulecheck G., Butcher M. Mccloskey J., Classification des interventions de soins infirmiers, Ed Masson, Coll. Démarche soignante, 2010, Paris, 1104 pages
  • Célis M. Th., L’exactitude pour diagnostiquer les réactions humaines : recommandations essentielles dont on doit tenir compte lorsque l’on veut utiliser les classifications infirmières dans les systèmes informatiques de santé, http://www.afedi.com/documentations/fichiers/9/1.pdf , consulté le 10/9/2014
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  • Grillet L., La construction d’une simulation en santé, in Revue de l’infirmière n° 204, pp 20-22, octobre 2014
  • Herbreteau F., La simulation, un outil d’apprentissage en devenir, in Revue de l’infirmière n°204, pp 14-16, octobre 2014
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  • Kerouac S., Pépin J., et all, La pensée infirmière; Ed Beauchemin, Montréal, 215 p, 2003
  • Lefebvre M., Dupuis A., « Le jugement clinique en soins infirmiers » Inter Editions, 1993
  • NANDA I., diagnostics infirmiers, Définitions et classification, Ed Masson, Issy-les-Moulineaux, 572p, 2013
  • Paillard C., Dictionnaire humaniste infirmier; Ed Setes, Noisy-Le-Grand, 356 p; 2013
  • Phaneuf M. : “Soins infirmiers: la démarche scientifique” Montréal -Ed. Mc Graw Hill – 1985
  • Raynal F., Rieunier A., Pédagogie, dictionnaire des concepts clés, Ed esf, Issy-Les-Moulineaux, 508p, 2010
  • Rousseau N. : “La démarche nursing et le plan de soins” in Infirmière Canadienne -Avril, 1981
  • Rubenfeld M.G. Scheffer B.K. « Raisonnement critique en soins infirmiers .Guide d’apprentissage » De Boeck 1999
  • Sun-Mi K., Verrier C., le plaisir d’apprendre en ligne à l’université, Ed De Boeck, Bruxelles, 222p, 2009

[1] http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@acutecare/documents/ie2divers/19071696.pdf